Se vorbește mai mult ca oricînd despre importanța unui somn odihnitor, la orele potrivite, despre o așa-numită „igienă a somnului”. De la a ști regulile pentru un somn de calitate și pînă la a le respecta nu este mereu un drum drept. Vin mulți pacienți la dvs. în cabinet care spun că nu pot să doarmă cu nici un chip, că ceva îi ține treji noaptea? Cum este dialogul cu ei?
Desigur, insomnia e una dintre cele mai răspîndite plîngeri ale oamenilor care vin la psihiatru. Aș compara-o cu o durere de măsele: apărută rapid, nu e ceva ce poți suporta prea multă vreme, lași baltă rușinea și frica și vii la doctor. Cronică, e ca o artroză a minții, doare mereu, chiar dacă o duci pe picioare și îți vezi cît de cît de viață. Tocmai pentru că doare, dialogul e, cel puțin la început, simplu și natural. Medicii preferă întotdeauna să pornească discuția de la durere în cei mai simpli termeni, e un punct foarte bun de plecare dacă e să aplicăm algoritmii noștri de diagnostic; nu ne plac conceptele sintetice și abstracte. Cît despre igiena somnului, e foarte importantă și e bine că există măsuri, ea ne oferă măcar iluzia reconfortantă că ne-am putea descurca singuri, fără ajutor, că am putea controla lucrurile. Dar insomniile apar și persistă uneori chiar și atunci cînd toate rutinele sînt respectate. Iar cînd nu avem o bună igienă a somnului, durează adesea mai multe săptămîni să îți construiești niște rutine sănătoase – așa cum se întîmplă pentru orice obicei bun. Nu voi pretinde așadar omului să strîngă din dinți fără nici un ajutor pînă cînd își face noi obiceiuri de somn, din contra.
Putem generaliza și vorbi despre niște motive ori probleme comune, des întîlnite, din pricina cărora oamenii nu pot dormi?
De departe, prima cauză a insomniei e propriul nostru instinct de supraviețuire. Omul e un mamifer puternic și rezilient, iar faptul că poate să nu doarmă noaptea dacă e nevoie să stea de veghe a fost un mare avantaj evoluționar. Cînd sîntem stresați, anxioși, preocupați, cu sau fără motive evidente, insomnia nu e altceva decît un străvechi reflex de apărare. Aș istorisi lucrurile astfel: în fiecare seară, înainte de a ne culca, undeva în tainițele minții noastre are loc o negociere la care nu sîntem invitați, între acea parte din noi care pune mereu răul înainte și ar prefera să fim vigilenți, și o altă parte din noi care își cere dreptul la odihnă și vrea să demonteze tabăra conștiinței, ca să ne putem reîmprospăta corpul și mintea. Știm puține despre cum se desfășoară dialogul ăsta și ce anume, la nivel neurobiochimic, înclină balanța într-o parte sau alta. Dar ambele tabere au felul lor de a comunica și cu noi: prima, prin sentimentul de îngrijorare (sub toate aspectele lui foarte diverse), a doua, prin senzația de oboseală, care apare cu mult timp înainte să ne epuizăm resursele. Desigur, sînt multe alte cauze comune de somn prost: alcoolul, de exemplu, sau probleme – să le zicem somatice, deși nu-mi place distincția asta artificială între minte și corp –, cum e foarte răspînditul sindrom de apnee în somn.
Ce le recomandați pacienților să schimbe ori să facă pentru un somn mai bun, unde ar trebui să se uite? Cînd devine medicația o soluție?
Mai întîi trebuie să identificăm dacă există într-adevăr obiceiuri nesănătoase de somn care pot fi date la o parte: menționam mai sus alcoolul, dar și tutunul (mulți fumători sînt treziți de sevrajul de nicotină și fumează noaptea). Mai ales la tineri, apare des tendința de a întîrzia foarte mult momentul mersului la culcare. E, pînă la un punct, un fenomen normal în adolescență. Sau e normal pentru niște oameni ocupați, fără timp liber, că sînt părinți tineri sau angajați surmenați, să nu se culce imediat ce au terminat treburile, chiar dacă ele se termină la miezul nopții. Dar întrucît societatea rareori ne permite să facem la grasse matinée, de aici se intră ușor într-un cerc vicios al oboselii și insomniei. Apoi, sînt unele măsuri care au dovezi că ajută, pe primul loc e exercițiul fizic, făcut cît mai devreme posibil, pentru că efectul lui în orele următoare e stimulant, nu relaxant. Exercițiul fizic are mai multe efecte benefice în privința somnului: conferă un argument puternic taberei care cere odihnă – recuperarea fizică; dezvoltă frînele pe care le punem sistemului nervos simpatic („hipertonia vagală” a atleților); disipează oboseala „rea” generată de stres și anxietate și are efect antidepresiv dovedit. Cu toate acestea, cunosc mari sportivi care continuă să fie și mari insomniaci, deci sportul, oricît de minunat ar fi, nu e un panaceu. Și mai trebuie să ai și energia să-l faci, după ce că duceai în spate ditamai oboseala. Sînt multe studii care corelează uzul excesiv al ecranelor digitale cu insomnia, dar corelația nu înseamnă cauzalitate (dormim prost pentru că stăm pe telefon, sau stăm pe telefon pentru că oricum nu dormim?), dar e o idee bună să reducem screen time-ul.
Medicația e întotdeauna o soluție posibilă. Nu medicația ar trebuie să ne sperie, ci automedicația. Cînd e folosită așa cum trebuie, și cu doctor la îndemînă care să o prescrie și să îndrume parcursul, ea îți dă un control rapid al somnului, ceea ce e foarte liniștitor și, dacă te odihnești mai bine, multe lucruri vor merge mai bine. Nu trebuie neapărat să încercăm orice altceva înainte de a prescrie medicamente de somn, tot așa cum nu i-aș pretinde unui pacient aflat în mari dureri să strîngă din dinți cît timp încercăm mai întîi ceai de mușețel și meditație. E drept că medicamentele de somn vin adesea cu riscul de abuz și dependență, dar e o mare diferență între omul care merge la medic și își tratează o problemă, conștiincios, și cel ce abuzează de substanțe (chiar dacă și acela e un om aflat la ananghie), o diferență pe care adesea nici statul român și legislatorii lui nu o înțeleg, dar asta e altă discuție.
Mulți dintre cei care s-au ocupat cu înțelegerea și tratarea psihicului uman le-au atribuit viselor un loc însemnat. Nume de referință cum sînt Sigmund Freud și C.G. Jung au încercat să le interpreteze, au elaborat teorii și au lăsat în urma lor lucrări despre vise care sînt parcurse și citate pînă astăzi. Este oare visul un „gardian al somnului”, cum îl numea Freud, o punte între conștient și inconștient?
Psihiatrii de azi, spre deosebire de psihanaliștii începuturilor, nu prea mai sînt interesați de conținutul viselor. (Cît despre psihanaliștii de azi, va trebui să îi întrebăm pe ei.) Ne interesează mai mult forma și textura: sînt multe, sînt intense, sînt coșmaruri? Asta pentru că visele intense pot fi obositoare – creierul e foarte activ în timp ce visează, iar coșmarurile, firește, pot fi extrem de supărătoare, chiar debilitante, așa cum se întîmplă în sindromul de stres post-traumatic. Schimbarea de paradigmă a venit în 1977, odată cu un studiu de răscruce numit The brain as a dream state generator, condus de doi psihiatri neurocercetători de la Harvard, J.A. Hobson și Robert McCarley, care propuneau un nou model al viselor, numit activare-sinteză. Să îl încurajăm pe cititorul curios să afle singur mai multe, informațiile sînt la îndemînă, dar să spunem măcar atît: studiul arăta că visul este efortul creierului de a lega într-o experiență cu un oarecare sens niște stimuli aleatorii, activați în trunchiul cerebral (o parte a creierului „arhaic”, care se ocupă cu funcții vitale de bază). Cu alte cuvinte, de atunci înțelegem că e mai important cum sînt legate experiențele conștiente primare din vis (imagini, emoții), cum și cît reușește mintea să creeze sens din non-sens, decît care sînt aceste imagini, ceva ce contrazice teoria psihanalitică sau poate că o reformează. Am putea argumenta că exact asta face mintea permanent, nu doar cînd visăm, și nu am greși prea mult. Realitatea convențională, într-un sens, n-ar fi foarte diferită de vis. Știm însă acum cu siguranță că realitatea stării de veghe nu e suficientă, că visele sînt indispensabile nu doar sănătății mintale, ci vieții în general. Visul e mult mai mult decît un paznic al somnului, e ceva intim legat de efortul permanent care ne definește ca oameni, de a construi ordine și sens din haosul pe care îl încasăm zi de zi.
Acordați importanță viselor pacienților dvs., îi puneți să le povestească? Sînt oare acestea un mod prin care psihicul vrea să transmită ceva, trebuie luate în seamă?
Aș vrea să am timp într-o consultație să discutăm mai mult despre vise, cînd sînt atîtea de făcut și de zis într-o singură oră (dacă am luxul unei ore), dar de obicei aflu despre ele doar dacă pacientul meu vrea în mod expres să mi le povestească. Pentru simplificare și în scop practic profesional, eu îmi conceptualizez visul astfel: dacă un om visează un balaur (de exemplu), înseamnă că mintea lui a trebuit să construiască un balaur pentru a explica o trăire emoțională (în acest caz, ar putea fi groaza, fascinația etc.). Visele îmi spun în primul rînd că există ceva de procesat, în exces, îmi vorbesc despre coloratura afectivă a acelui lucru, mă fac atent dacă mecanismele de protecție din timpul somnului REM încă funcționează sau sînt depășite (unii oameni au terori nocturne sau chiar somnambulism, sau alte așa-numite parasomnii), mă ajută să evaluez cantitativ oboseala de pe umerii acelui om. Și, uneori, povestea visului e foarte grăitoare și tulburătoare, lucru care poate îi contrazice pe Hobson și McCarley.
Ce legătură există între viața de zi cu zi a unui om și ceea ce visează?
Le spun adesea pacienților mei că visul e felul creierului de a procesa, de a „metaboliza” încărcătura cu care vine orice trăire a stării de veghe. Pe măsură ce rezolvăm, „integrăm” problemele cu care ne întîlnim, rămîne în urma lor un exces de emoție, devenită superfluă, pentru că treaba ei, de a conferi importanță și urgență trăirii conștiente, s-a încheiat. În vis, ea capătă o a doua viață, în jurul ei se va construi o nouă experiență care o va face acceptabilă. Nu putem suporta emoții goale, fără înveliș de sens. Dar toate aceste lucruri sună teribil de abstract și speculativ. Eu visez adesea că sînt plecat în lungi călătorii, în locuri care nici măcar nu există sau nu le-am văzut niciodată. Dacă e să fiu sincer cu mine, habar n-am de ce visez lucrurile astea. Îmi aduc aminte de un vis de acum douăzeci de ani, în care scrisesem o carte perfectă; nu știam nimic din conținutul cărții, dar știam că emoția care rămînea după ce o citeai era una perfectă, dacă așa ceva se poate spune despre emoții. Nu am scris de atunci nici o astfel de carte, dar parcă am rămas cu un spin înfipt undeva, care mă împiedică să uit acel vis pe care regret că l-am avut, deși o fi avut rostul lui. Visele au o importanță foarte personală pentru fiecare om în parte, care e greu de transmis. Asculți un om povestindu-și visul, nu la cabinet, ci în vreo ocazie socială, și te plictisești, pentru că narațiunea visului nu reușește să transmită mai departe emoția din el. Pentru asta, trebuie să fii un artist.
Există, din punct de vedere medical, o parte benefică, utilă a viselor, chiar dacă acestea sînt coșmaruri, cu situații chinuitoare, obositoare?
Probabil, visele sînt un proces biologic vital și indispensabil, pentru că studiile pe modele animale în care somnul REM a fost suprimat nu au dus la rezultate bune. Toți visăm, din fericire. Visele ne ajută nu doar la procesarea emoțiilor, ci și la consolidarea memoriei, rezolvarea problemelor, predicția și simularea adaptării la mediul ostil, dezvoltarea neuropsihologică, printre altele. Coșmarurile care se repetă și te chinuie sînt însă o tulburare medicală. Un vis urît ocazional nu pune probleme, dar sînt oameni care le au în fiecare noapte și e o suferință reală care trebuie adresată către medic. Cel mai adesea, vinovatul este stresul post-traumatic, foarte impresionant la veteranii de război sau la persoane care au trecut prin situații catastrofale. Dar coșmarurile repetate pot fi și o reacție adversă la un tratament, iar uneori apar fără nici o cauză aparentă, sînt „idiopatice”, cum ne place nouă medicilor să spunem cînd nu înțelegem de ce un lucru se întîmplă. Din fericire, sînt tratabile.
Ce ține treaz un medic psihiatru noaptea?
Cînd îți începi cariera, gărzile te țin treaz. Și ce gărzi am trăit la psihiatrie... Pe măsură ce îmbătrînești, în mod normal nu ar mai trebui să faci ture de 32 de ore (serviciu plus gardă plus iar serviciu), deși mulți colegi le fac pînă la bătrînețe, că n-au încotro. În România, repausul după gardă nu e obligatoriu și nici măcar posibil, ceea ce ar putea pune în pericol pacienții, dar spuneți-i asta ministrului Sănătății. Eu nu mai fac de mult gărzi oficiale, plătite, dar cumva le-am încorporat în viața mea de zi cu zi, nu cred că mai am momente în care măcar o parte din mine să nu fie medic, mereu vigilentă. Mi-am ales o meserie a stării de veghe. Sînt mereu de gardă, și cînd aș vrea să nu mai fiu. Pe lîngă asta, sînt om, am treabă, iar adesea seara, cînd îmi las garda jos, grijile obișnuite, teama de viitor mă invadează ca pe oricine altcineva și am de dus o bătălie cu ele pe care nu întotdeauna o cîștig. Din fericire, motanul meu știe mereu cînd nu pot adormi și vine și stă cu mine, mă privește în ochi, nu zice nimic, și probabil de asta avem pisici.
