Sînteți medic primar pneumolog cu certificare în somnologie, termen cu care, poate, mulți dintre cititori nu sînt familiarizați. Aș începe dialogul nostru prin a vă ruga să explicați asocierea celor două specializări.
Somnologia este o specialitate nou-apărută. Vorbim despre somnologie de prin anii ’70, cînd înregistrările de somn – care conțin inclusiv o electroencefalogramă – umpleau o încăpere. Acum sînt stocate în memoria calculatorului, dar pe atunci se făcea înregistrarea pe hîrtie și, la sfîrșitul unei nopți de opt ore, medicul avea de interpretat o cameră plină cu hîrtii, pentru că pe fiecare foaie erau înregistrate doar 30 de secunde. În 1981, inginerul Colin Sullivan a inventat aparatul CPAP pe principiul invers al aspiratorului – în loc să tragă, suflă. Inventarea unui tratament pentru sindromul de apnee în somn, una din cele mai frecvente boli din somnologie, a făcut ca această specialitate – somnologia – să înflorească.
Este deci o specialitate recentă, contemporană cu noi, care se bazează pe tehnologie, în care, într-adevăr, și-au făcut destul de mult loc Inteligența Artificială și telemedicina, pentru că nu necesită examen clinic. Nu recomand pacienților să se ducă la un doctor care doar apasă pe buton și le dă rezultatul unei nopți de înregistrare cu ajutorul Inteligenței Artificiale. Poligrafele și polisomnografele folosite pentru studiile de somn și aparatele CPAP folosite pentru tratament au carduri de memorie și putem folosi inteligența artificială pentru a obține interpretare automată, însă există diferențe încă mari între ceea ce vede ochiul și judecă mintea umană și un raport dat inteligența artificială. Eu petrec circa 40 de minute pentru elaborarea unui raport poligrafic după ce corectez validarea automată epocă cu epocă, iar pentru elaborarea unui rezultat de polisomnografie sînt necesare cam două ore.
Societatea Europeană de Cercetare în Somnologie s-a înființat prin anii ’70 – prima întîlnire a fost la Tîrgu Mureș, dacă nu mă înșel, dar atunci era vorba doar despre cercetare. În timp, somnologia a început să devină specialitate clinică, deși nu este încă oficial recunoscută în nomenclatorul de specialități european, de aceea nu se predă ca materie separată în universități, însă în viitorul apropiat se va schimba acest lucru. În România, profesorul Florin Mihălțan, după ce a fost la cursuri și pregătire în Franța și Germania prin anii ’90-2000, a pus bazele somnologiei și de vreo 17 ani avem și un grup profesional de lucru integrat în Societatea Română de Pneumologie.
Din experiența dvs. cu pacienții, ce ați constatat că le perturbă, cel mai des, somnul?
Perturbarea atît a calității, cît și a cantității somnului intră în categoria de patologii ale somnului. Fie că este o deprivare voluntară, fie că este o deprivare cauzată de factori externi, fie că este implicată vreuna dintre cele peste 80 de patologii ale somnului, toate aceste lucruri intră în categoria enunțată de dvs. De aceea, în general, cînd pacientul ajunge la doctor, se începe cu o poveste elaborată a programului de somn și a potențialilor factori perturbatori. Nu i se dă direct pacientului un aparat în brațe, să se ducă acasă să se autoînregistreze. Ne interesează pattern-ul de somn al pacientului.
Avem termenul de „ciocîrlie” pentru matinali și „bufniță” pentru nocturni – „morning lark” și „night owl”, în engleză. Sînt unii care afirmă că au insomnie pentru că adorm devreme, se trezesc după șapte-opt ore de somn la 4 dimineața, dar de fapt patologia este o tulburare de ritm circadian. Sînt alții care se culcă tîrziu, la 2 noaptea, se trezesc la 10 dimineața, societatea îi condamnă că sînt leneși și că nu se trezesc devreme, dar ei au o „boală” – întîrziere a fazei somnului. De asemenea, pacienții pot să aibă burnout, fatigabilitate cronică, despre care nu se vorbește în România, pot să aibă depresie, pot să aibă anxietate și atunci noi le aplicam chestionare omologate care pot ridica suspiciunea acestor probleme. Dacă un pacient este extrem de depresiv ori anxios e normal să aibă probleme cu somnul pentru că avem un cerc vicios: depresie–anxietate-insomnie. Dacă pacientul are la bază ceva patologic psihiatric, nu poate să îl ajute medicul somnolog să doarmă, ci trebuie o evaluare psihiatrică pentru ca pacientul să primească o medicație pentru depresie și pentru anxietate, care ar trebui să-i controleze și partea de somn. Dacă pacientul nu este psihiatric, dar nu reușește să facă un management al stresului și anxietății adecvat, atunci apelăm la psiholog, care îi face training în acest sens.
Tot la tulburări de ritm circadian intră jet lag-ul, cauzat de decalajul de fus orar, dar acesta e de scurtă durată, și shift workers, adică cei care lucrează în ture. Un mare „secret al lui Polichinelle”, pe care societatea nu-l spune, este faptul că lucrul în ture, mai ales după o vîrstă, cauzează probleme mari sănătății, are consecințe serioase. Cei care se culcă devreme, se scoală devreme, dar dorm șapte ore, sau cei care se culcă tîrziu, se scoală tîrziu și dorm șapte ore și chiar somnambulii nu au aceste probleme. Dar cei care au durata scurtă a somnului sau calitate proastă a somnului vor suferi consecințe, atît medicale, cît și sociale. Un exemplu de problemă socială este cea a somnambulului care are un somn de bună calitate, dar în timpul somnului are riscul de a se lovi, accidenta, și de aici se creează anxietate socială, fobii. Deci sînt unele probleme ale somnului care pot să aibă consecințe importante asupra sănătății și sînt alte probleme ale somnului în care consecințele sînt mai mult sociale sau estetice, cum e, de exemplu, sforăitul. Sforăitul nu e o problemă neapărat medicală, pentru că nu are consecințe medicale dacă nu însoțește de fapt sindromul de apnee în somn, ci este doar un zgomot, care însă îi deranjează pe cei din jur.
Cum definim insomnia, cum se pune acest diagnostic? De cîte feluri poate fi ea? La ce investigații să se aștepte pacientul care vine la dvs.? În ce constă tratamentul pentru insomnie?
Anamneza somnului trebuie să evalueze: durata somnului, calitatea somnului, condițiile de somn, dacă nu cumva există tulburări de ritm circadian ori anxietate și depresie, dacă nu cumva există boli ale somnului, cum sînt cele respiratorii, și multe dintre cele peste 80 de patologii ale somnului despre care povesteam mai devreme. Dacă ajungem în sfera insomniei, trebuie să stabilim dacă e secundară vreunei boli sau dureri, sau dacă e datorată vreunei patologii a somnului, sau dacă e secundară unei anxietăți și depresii care necesită tratament psihiatric. Diagnosticul de insomnie cronică se pune cînd există o perioadă mai îndelungată (trei luni de zile) în care nu dormi bine. Evident, există și insomniile acute, cînd se întîmplă ceva în viața ta, bun sau rău, cînd apare o sursă de stres, pozitiv sau negativ, dar care dispare odată cu dispariția sursei. Dacă insomnia acută nu dispare, ci se prelungește peste trei luni, devine cronică și atunci trebuie să căutăm cauzele. De cele mai multe ori pacienții, chiar dacă nu sînt în tratament pentru depresie sau anxietate, au în spate diverse gînduri, ruminări nocturne care nu îi mai lasă să (re)adoarmă. Și atunci, terapia de bază la acești pacienți nu este medicamentoasă – întîlnesc pacienți în România tratați de 10-15 ani cu o lungă listă de medicație psihiatrică la activ, care din păcate nu prea mai pot fi ajutați –, ci trebuie făcută terapie cognitiv-comportamentală (TCC). TCC este o ramură specială a psihologiei de care pomeneam mai devreme, un fel de „coaching” pentru dormit, făcut de un psiholog care adaptează ceva potrivit fiecăruia (de aceea, de multe ori, aplicațiile de pe telefon nu funcționează, pentru că generalizează). Există specialiști în terapie cognitiv-comportamentală generală și, mai rar, unii specializați în insomnie.
Pentru a diagnostica insomnia cronică trebuie să avem deranj mai mult de trei nopți pe săptămînă, mai mult de trei luni consecutiv, cu urmări în viața de zi cu zi. Asta nu înseamnă că pacientul cu insomnia acută nu poate cere și el îndrumare. Doctorul somnolog trebuie să facă o anamneză aprofundată a somnului și să aplice chestionarele de care am pomenit mai sus. Există și patologiile concrete, palpabile, ale somnului, cum ar fi de exemplu sindromul de apnee în somn (și acesta de mai multe tipuri), mai există și sindromul de obezitate-hipoventilație, narcolepsia, toate aceste tipuri se încadrează la tulburări de somn pentru care doctorul pune întrebări țintite, specifice. Pentru o evaluare completă, medicul trebuie să pună inclusiv întrebări legate de igiena somnului. Mulți pacienți confundă igiena somnului cu a avea așternuturile curate. Sigur că intră și asta în igiena somnului, însă regulile de igienă a somnului sînt mult mai multe.
Nu o dată am avut în cursul anamnezei surprize chiar și pentru mine, doctor – în primele cîteva minute suspicionam o anumită palologie și apoi, pentru că pacientul povestește un anumit lucru, se schimbă diagnosticul inițial. E o anamneză dificil de condus și marea majoritate a medicilor din România se limitează la diagnosticarea sindromului de apnee în somn, pentru care dau repede pacientului un aparat acasă (de multe ori e necesară, de fapt, o înregistrare efectuată în clinică), apasă pe un buton dimineața și a ieșit opinia inteligenței artificiale, pe care medicul o parafează fără să țină cont de erorile date de soft-ul aparatelor. Apoi îl trimit la un distribuitor de CPAP, să se descurce cu ei. Deși, de exemplu, medicația de tensiune se titrează, începînd cu o jumătate de pastilă, apoi una, apoi două pastile diferite, uneori chiar trei sau patru, medicul tot modifică medicația în funcție de rezultate și de preferințele pacientului. Așa trebuie procedat și cu pacienții care au indicație de CPAP, se titrează presiunea, se găsește o presiune optimă, se mai ajustează în funcție de acuzele pacientului, se urmarește cît de etanșă e masca pe față. Este complicat să faci o titrare a presiunii CPAP potrivită și să mulțumești și pacientul, care nu înghite o pastilă, ci doarme cu o mască pe față. Mulți pacienți renunță dacă medicul și tehnicianul nu au suficientă răbdare cu ei.
Cei mai mulți pacienți din practica medicală curentă au insomnie și sindrom de apnee în somn de tip obstructiv. Acestea două sînt patologiile cel mai des întîlnite. Insomniacul trebuie să înțeleagă că dacă medicul îl trimite la psiholog e bine, e mai bine dacă nu îi dă pastile, pentru că nu pastilele sînt cheia la pacientul fără patologii psihiatrice. Iar pacientul cu sindrom de apnee în somn trebuie să înțeleagă că medicul trebuie să stea de vorbă cu el, să-i explice despre boala lui, ce consecințe are, ce alte soluții mai există – pentru că să porți masca pe față toată noaptea nu e o bucurie –, să-i facă o înregistrare de noapte (acasă sau în clinică, decizia se ia în funcție de discuția avută cu pacientul) și să nu îi dea rezultatul pe loc.
Eu am avut pacienți indignați că durează zece zile pînă să primească rezultatul. Durează, pentru că mie îmi ia 40 de minute să elaborez un rezultat și trebuie să am mintea limpede, așa că fac asta în general în zilele libere, nu apăs pe buton dimineața să descarc datele din calculator. Noi parcurgem mai mulți pași: asistentele verifică traseul poligrafic (dacă nu e de calitate, repetă înregistrarea), îl încarcă în cloud, doctorul citește fișa pacientului, se gîndește la ce să se aștepte, apoi se apucă să facă corectarea validării făcute de Inteligența Artificială, se uită la niște lucruri pe care IA nu le observă, face un raport, apoi pune la un loc toate datele pacientului, și cele clinice și din înregistrare, trage niște concluzii, pune niște diagnostice, face niște recomandări, toate personalizate.
Pentru pacienții cu sindrom de apnee în somn este recomandat ca doctorul să stea de vorbă cu ei, să vadă dacă nu mai au și o altă patologie a somnului asociată (pentru că mulți, o treime din ei, mai au și altceva asociat și atunci aparatul CPAP nu rezolvă toate acuzele lor), caz în care se recomandă efectuarea unui studiu de somn complex în clinică, numit polisomnografie. Titrarea CPAP nu se face, la rîndul ei, alegînd o mască la întîmplare (ce ai pe stoc), ci masca trebuie personalizată, ca și nivelul de presiune. Un studiu de somn înseamnă fie luat un aparat simplu acasă, fie dormit în clinică cu un montaj complex. Poligraful se ia acasă, este indicat în cazurile clare, simple, care nu au alte patologii ale somnului, nu au insomnia, pentru că nu dă rezultate foarte precise. Cu cît pacientul, ca urmare a anamnezei, este mai complicat, cu indicația de înregistrare nocturnă în clinică, cu atît polisomnografia este mai indicată.
Ați adus deja în discuție dihotomia „early bird”/„night owl”, adică matinalii și cei care lucrează mai bine seara și noaptea. Este oare sănătos un orar nocturn (blamat, în general, de societate), pe temen lung? Există o limită pînă la care putem împinge ora de culcare, așa încît să avem parte totuși de un somn bun?
Cel mai important este să avem un somn de durată adecvată, șapte-opt ore, de calitate bună, fără întreruperi, și să ne trezim dimineața odihniți. Întotdeauna cînd ne gîndim că avem o problemă legata de somn, trebuie să ne punem următoarele întrebări: Cît am dormit? Am dormit bine? M-am trezit odihnit dimineața? M-am trezit de multe ori pe parcursul nopții? Am un somn fragmentat? Am readormit greu sau ușor? Cum ziceam, există tulburări de ritm circadian – cei care se culcă devreme se scoală devreme și cei se culcă tîrziu se scoală tîrziu. Acestea nu sînt patologii grave. Sigur, e mai bine să te încadrezi, așa cum zic specialiștii, cu ora 4 la mijlocul somnului, dar pînă la urmă cel mai important este să ai un somn adecvat cantitativ și calitativ. Nu pot să încurajez munca de noapte, dar cu siguranță că dacă cel care o face este cineva cu sindrom de avansare ori cel mai adesea de întîrziere a fazei somnului, care nu poate să adoarmă pînă la 6 dimineața, mai bine lucrează și își face programul de somn în intervalul în care el/ea poate să doarmă. Sau dacă e cineva care se trezește la 2 noaptea, mai bine se apucă de lucru de la 3-4 dimineața decît să încerce să doarmă și după aceea, la ora 8-9 seara, cînd îi vine somnul, abia să se întoarcă de la serviciu și să nu mai aibă viață socială.
Am văzut și persoane care lucrau numai în tură de noapte, aveau tulburări de ritm circadian extreme, dar lucrau noapte de noapte așa. În general, cel mai rău lucru este schimbarea turei, mai ales dacă tura variază zilnic. După o anumită vîrstă, oamenii n-ar mai trebui să facă muncă în ture și, mai ales, nu ar mai trebui să muncească noaptea. La tineri nu e atît de important (nu zic că nu e deloc important), dar cu cît înaintăm în vîrstă, mai ales după 40 de ani, n-ar trebui să mai existe nopți pierdute. Aici se încadrează problema medicilor cu turele de gardă pentru că, în străinătate, după 50 de ani nici nu mai ai contract cu gărzi. Poți să le faci la cerere, dar ei consideră că la vîrsta respectivă nici nu mai ești apt pentru lucru noaptea și ești mult mai folositor să faci altceva decît gărzi, cum ar fi să-i înveți pe tineri. Asta se aplică și în alte meserii, am dat doar un exemplu.
Trăim într-o societate în care putem să lucrăm de acasă, în care putem să ne facem programul cum vrem. Știu că uneori este foarte complicat pentru diverse instituții, dar ar trebui să procedăm precum japonezii: să maximizăm lucrul oamenilor cînd ei pot să producă cel mai mult. Eventual și cu o pauză de prînz, după care trag un pui de somn – acel „power nap”, care în siesta mediteraneeană s-a demonstrat că este benefic pentru sănătate. Chiar dacă ar fi ideal să avem cu toții ora 4 la mijlocul nopții, ținînd cont că noi căutăm cantitate și calitate în primul rînd, orarul de muncă poate fi reformulat în funcție de necesitățile organismului respectiv, pentru că nu ai nici un interes să îmbolnăvești oamenii (consecințele sînt, cum ziceam, cardiometabolice), să consume banii societății de la 60 de ani încolo, ci ai interes să fie cît mai sănătoși, eficienți și productivi.
Care sînt urmările unui somn prea scurt sau neodihnitor?
Consecințele sînt atît sociale, cît și medicale: inflamație, stres oxidativ, ateroscleroză, boli cardiovasculare și metabolice, îmbătrînire precoce – somnul are legătură și cu tenul, fața, ridurile. Somnul de frumusețe nu e o glumă. Recuperarea după boală, vătămări, traumatisme – toate au legătură cu somnul, dar există și consecințe sociale și economice. Dau exemplul sindromului de apnee în somn sau al narcolepsiei. Acești pacienți nu au un somn de calitate, deci sînt neodihniți și somnolenți, și atunci pot genera accidente la locul de muncă sau în trafic, au tulburări de memorare și de concentrare, nu sînt eficienți, nu fac o treabă suficient de bună. Și, în ultimă instanță, dezvoltă anxietate și depresie, pentru că nu dorm bine, nu sînt odihniți. Aceste consecințe socio-economice au un mare impact în politicile de sănătate și economice, evident în țările în care aceste lucruri contează.
Se vorbește tot mai mult de „sleep divorce”, decizia unui cuplu de a dormi în camere separate. Dau un exemplu: unul dintre parteneri are sindrom de avansare a fazei somnului, iar celălalt de întîrziere, ei au ore de culcare foarte diferite și de aici apar probleme. Situații similare pot apărea legate de temperaturile diferite agreate de cei doi, ori unul vrea cu ceva lumină în cameră, altul vrea întuneric beznă. Uneori se ajunge la neînțelegeri în cupluri din pricina obiceiurilor legate de somn sau dacă unul dintre parteneri nu se odihnește bine, pentru că celălalt sforăie zgomotos (posibil să aibă și apnee în somn). În somn contezi tu foarte mult și trebuie să faci în așa fel încît ambientul să-ți fie ție foarte prietenos. Ție. Nu e momentul de făcut compromisuri pentru celălalt cu prețul somnului tău, care îți vor impacta tot restul vieții tale, inclusiv relația cu partenerul, că dacă ești obosit nu mai ai nici dorință, nici energie.
